为什么慢性荨麻疹诊断需要排除其他免疫相关疾病？
慢性荨麻疹，特别是慢性自发性荨麻疹（CSU），是一种以反复发作的风团和/或血管性水肿为主要表现、病程超过6周的常见皮肤病。据统计，其影响着全球约1%的人群，且以30-50岁女性居多。尽管症状集中于皮肤，但越来越多的临床证据表明，其发病与免疫系统的异常活化密切相关。诊断慢性荨麻疹时，若未能系统性地排查潜在的免疫相关疾病，可能导致误诊误治，延误原发病情控制，甚至带来严重后果。这主要基于以下几方面关键原因：
一、 免疫紊乱是慢性荨麻疹的核心发病机制之一
慢性荨麻疹的病因复杂，约3/4患者难以找到明确诱因。研究揭示，相当一部分患者存在自身免疫现象：
- 自身抗体活跃：患者血清中常可检测到多种器官特异性自身抗体，如抗甲状腺抗体（抗TPO、抗TG）、抗幽门螺杆菌抗体、抗胃壁细胞抗体、抗平滑肌抗体或抗内皮细胞抗体等。这些抗体可能通过激活补体或直接作用于肥大细胞、嗜碱性粒细胞，促使其脱颗粒释放组胺等炎症介质，引发风团和瘙痒。
- 细胞免疫参与：嗜碱性粒细胞释放组胺活性检测（虽非常规）提示患者血清中存在诱导组胺释放的因子。自体血清皮肤试验（ASST）阳性也表明部分患者存在内源性血清因子（可能包括自身抗体）导致肥大细胞/嗜碱性粒细胞活化。
- 2型免疫反应：慢性荨麻疹，尤其是慢性自发性荨麻疹（CSU），常与Th2细胞介导的2型免疫反应亢进有关，表现为IL-4、IL-13等细胞因子水平升高，这也是一些新型生物制剂（如奥马珠单抗、靶向IL-4Rα的药物）的作用靶点。这种免疫系统的内在失衡，往往是多种自身免疫病共有的病理基础。
二、 多种免疫相关疾病可直接表现为或并发慢性荨麻疹
许多系统性的自身免疫病和结缔组织病，在其病程中可能出现慢性荨麻疹样皮损，或者将慢性荨麻疹作为其早期或伴随症状。若仅按普通荨麻疹治疗，会掩盖原发病：
- 系统性红斑狼疮（SLE）：这是一种累及多脏器的经典自身免疫病。SLE患者体内存在多种自身抗体（如抗核抗体ANA、抗ds-DNA抗体等）。这些抗体可与皮肤中的抗原发生交叉反应，导致皮肤出现类似荨麻疹的红色斑块或风团。SLE还可伴有血管炎，进一步引发皮肤表现。忽略SLE的筛查，可能错过对肾脏、血液系统、神经系统等重要脏器损害的控制。
- 自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎、Graves病）：甲状腺特异性自身抗体（如抗TPO抗体）在慢性荨麻疹患者中检出率较高。自身免疫性甲状腺炎可导致甲状腺功能异常（亢进或减退）。甲状腺功能减退可能影响体温调节中枢，使身体对冷热刺激更敏感，诱发或加重荨麻疹。甲状腺激素水平的异常本身也可能通过免疫调节网络影响荨麻疹的病程。
- 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，旧称Churg-Strauss综合征）：这是以哮喘、嗜酸性粒细胞增多、坏死性血管炎为主要特征的疾病。皮肤表现是其重要组成部分，包括可触及的紫癜、结节，但也常出现慢性荨麻疹。EGPA可导致严重的多器官损害（如神经炎、心肌炎、肾炎）。将其误诊为单纯荨麻疹将带来灾难性后果。
- 干燥综合征（Sjögren’s Syndrome）：虽然以口眼干为主要表现，但部分患者可伴发皮肤血管炎或慢性荨麻疹。其血清学标志物（如抗SSA/Ro、抗SSB/La抗体）也可能出现。
- 类风湿关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）、IgG4相关性疾病：这些疾病也可能与慢性荨麻疹或血管性水肿相关。它们共享着免疫调节失常的病理背景。
三、 鉴别诊断直接影响治疗策略的选择与预后
慢性荨麻疹与上述免疫相关疾病的治疗原则存在根本性差异：
- 慢性荨麻疹的核心治疗：主要采用阶梯式方案。一线选择是第二代H1抗组胺药（如西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定等）。效果不佳时可增量（2-4倍标准剂量）。仍控制不佳者，三线推荐使用奥马珠单抗（抗IgE单抗）。四线考虑免疫抑制剂（如环孢素）或短期糖皮质激素（仅限于急性严重发作）。治疗目标是控制症状，多数患者病程呈自限性，可能在数年内自行缓解。
- 免疫相关疾病的治疗：需要针对原发病进行系统性免疫调节或抑制。例如：
- SLE：通常需长期使用糖皮质激素（如泼尼松）和免疫抑制剂（如羟氯喹、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等）。
- 自身免疫性甲状腺炎：主要采用甲状腺激素替代（如左甲状腺素钠片）或抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）。
- EGPA：治疗依赖高剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）或靶向生物制剂（如美泊利珠单抗-抗IL-5）。
- 干燥综合征：可能需要使用羟氯喹、免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）甚至生物制剂。若将SLE或EGPA误诊为单纯荨麻疹，仅给予抗组胺药或奥马珠单抗，原发病会持续进展，造成不可逆的器官损伤。反之，若对单纯慢性荨麻疹患者过度使用强效免疫抑制剂，则可能带来不必要的药物副作用风险。
四、 规范化的诊断路径要求进行免疫相关排查
鉴于上述原因，国际和国内的指南均强调在慢性荨麻疹诊断过程中进行必要的筛查：
- 详细病史与体格检查：询问是否有其他系统症状（如关节痛、口腔溃疡、光敏感、雷诺现象、口干眼干、呼吸困难、腹痛等），检查是否有其他皮肤表现（如紫癜、网状青斑、皮肤硬化）、淋巴结肿大、关节肿胀压痛等。
- 基础实验室检查：
- 血常规：关注白细胞总数及分类（嗜酸性粒细胞计数）、血小板、血红蛋白（排除贫血）。
- 炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。
- 尿液分析：筛查肾脏受累（如SLE肾炎）。
- 针对性免疫学筛查（根据临床线索选择）：
- 自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA抗体（SLE特异性较高）、抗可提取核抗原抗体（如抗SSA/Ro, 抗SSB/La - 干燥综合征）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA - 血管炎如EGPA）。
- 甲状腺功能及抗体：TSH, FT3, FT4, 抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。
- 补体水平：C3, C4（在SLE等活动期常降低）。
- 血清免疫球蛋白：IgE（总IgE升高提示过敏倾向或寄生虫感染，需鉴别），IgG4（筛查IgG4相关性疾病）。
- 其他：根据情况筛查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP - 类风湿关节炎）。
- 其他必要检查：如怀疑感染（幽门螺杆菌-需碳13/14呼气试验或粪便抗原）、寄生虫（粪便找虫卵、血清学），或血液系统克隆性疾病（需骨髓检查、基因检测如FIP1L1-PDGFRA融合基因等）。
结论
慢性荨麻疹绝非单纯的皮肤过敏反应。其背后可能隐藏着复杂的免疫系统失衡，甚至是严重系统性自身免疫病的“冰山一角”。在诊断慢性荨麻疹时，必须保持高度的警惕性，将排除其他免疫相关疾病作为不可或缺的诊断步骤。通过详尽的病史采集、细致的体格检查以及合理的免疫学和相关实验室筛查，才能准确区分单纯性慢性荨麻疹与由自身免疫病等引起的继发性荨麻疹样表现。这种精准的鉴别诊断是制定正确、有效、个体化治疗方案的前提，直接关系到患者的长期预后和生活质量，避免因误诊漏诊导致原发病进展带来不可挽回的后果。对于临床医生和患者而言，理解并重视这一诊断原则，是成功管理慢性荨麻疹及相关免疫性疾病的关键。
